揪出欺诈骗保“硕鼠” 守牢百姓“救命钱”
上至7旬老人，下至5岁幼儿，为何全村2000多名村民集体“患上”脑中风？——去年10月，一则报道引发舆论哗然。
脑中风既不是传染病也不是地方病，但在山东菏泽单县莱河镇崔口村，很多村民的医保账户近5年来莫名出现多次脑中风的医保结算记录。随即，国家医保局派出工作组，赴单县进行现场督办。
山东菏泽单县通报“全村脑中风”事件。单县人民政府官网截图
事实上，如单县医保欺诈骗保案件，并非个例。还有很多“硕鼠”在打着老百姓“救命钱”的主意。
国家医保局的数据显示，2018年至2021年10月，国家医保局等相关部门共追回医保基金约506亿元。2021年，国家医保局分批曝光了58起典型案例，仅最新一批曝光的典型案例，涉及骗取医保基金达1200余万元，监管形势严峻迫切。
为加强医保基金使用监管、切实维护医保基金安全，2021年初，国务院颁布了我国首部医保监管方面的法规《医疗保障基金使用监督管理条例》，改变了我国医疗保障领域缺乏专门法律的状况。
随后，《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》相继施行，为医保部门开展基金监管工作提供了依据与支撑。
为加强医保基金案件行刑衔接，2021年11月，国家医保局还与公安部联合印发了《关于加强查处骗取医保基金案件行刑衔接工作的通知》，提出了具体要求和做法。
通过严厉打击医保领域违法违规行为，2021年全国医保部门共检查医药机构70.8万家次，处理41.4万家次，追回资金超230亿元，曝光案件7万起。
根治医保欺诈骗保的难点在哪里？金维刚认为主要体现在几个方面：医保基金支出数量庞大，因欺诈造成的损失不断扩大；随着医保待遇提高，患者个人支付占比减小，对医疗费用的敏感度降低，不法分子实施欺诈的可乘之机增大；参保人数大幅度增加，人员构成复杂，对参保人就医行为的监控难度大；基层医疗机构管理松散，对其医疗服务行为监管难度大。
面对上述情况，应如何维护好医保基金安全？金维刚表示，要坚持标本兼治，不断完善医保反欺诈机制。加强医保法制建设，包括健全相关法律法规体系，从行政处罚、民事责任、刑事责任等三个层次依法明确对医保欺诈行为予以严厉处罚的规定；采取具有针对性的反欺诈措施，例如完善医保信息系统，开发并推广专业化的医保欺诈识别系统；建立专门的医保反欺诈机构，并配备相应的专业人员。
此外，王震还建议，首先要更新监管手段。“魔高一尺”，“道要高一丈”，特别是针对新型欺诈骗保，更需要新的基于现代信息技术的高科技监管手段；其次要完善多部门联动机制，加强与纪委监委、公安、卫健、市场管理等部门的联动机制；还要与支付方式改革、药品集中采购等改革措施结合起来，完善监管方式。
当前，我国的医保制度改革仍在持续推进。站在新一年的起点，人们期待着更多改革的“猛料”出台。围绕增强保障能力、降低群众负担，我国的医疗保障网正在越织越密。